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Valoración del riesgo de suicidio

La evaluación del riesgo de suicidio es un proceso de estimación de la probabilidad de que una persona intente o muera por suicidio. El objetivo de una evaluación exhaustiva del riesgo es conocer las circunstancias de una persona individual con respecto al suicidio, incluidas las señales de advertencia, los factores de riesgo y los factores de protección. El riesgo de suicidio se reevalúa a lo largo de la atención para evaluar la respuesta del paciente a los cambios de situación personales y las intervenciones clínicas. La evaluación de riesgos precisa y defendible requiere que un clínico integre un juicio clínico con la práctica basada en evidencia más reciente, aunque la predicción precisa de eventos de baja tasa base, como el suicidio, es intrínsecamente difícil y propensa a falsos positivos.

El proceso de evaluación es éticamente complejo: el concepto de "suicidio inminente" (que implica la previsibilidad de un acto inherentemente impredecible) es un constructo legal en forma clínica, que puede usarse para justificar el racionamiento de los recursos psiquiátricos de emergencia o la intrusión en los pacientes ' libertades civiles. Algunos expertos recomiendan abandonar la evaluación del riesgo de suicidio, ya que es muy inexacta. Además, la evaluación del riesgo de suicidio a menudo se combina con la evaluación de la autolesión, que tiene poca superposición con el suicidio completo. En cambio, se sugiere que el estado emocional que ha causado los pensamientos, sentimientos o conductas suicidas debe ser el foco de la evaluación con el fin de ayudar al paciente en lugar de reducir la ansiedad del clínico que sobreestima el riesgo de suicidio y teme litigios. . En 2017, se publicó un ejemplo de cómo hacer esto en la práctica en el Scientific American. Dada la dificultad de la predicción del suicidio, los investigadores han intentado mejorar el estado del arte en la predicción del comportamiento suicida y suicida utilizando el procesamiento del lenguaje natural y el aprendizaje automático aplicado a los registros electrónicos de salud.

En la práctica

Existen riesgos y desventajas tanto para la sobreestimación como para la subestimación del riesgo de suicidio. La sensibilidad excesiva al riesgo puede tener consecuencias indeseables, incluida la privación inapropiada de los derechos de los pacientes y el despilfarro de los escasos recursos clínicos. Por otro lado, subestimar las tendencias suicidas como resultado de una actitud despectiva o falta de habilidad clínica pone en peligro la seguridad del paciente y pone en riesgo la responsabilidad del médico. Algunas personas pueden preocuparse de que preguntar sobre las intenciones suicidas hará que el suicidio sea más probable. En realidad, con respecto a que las consultas se hacen con simpatía, no es así. Las áreas clave a evaluar incluyen la predisposición de la persona a la conducta suicida; precipitantes o factores estresantes identificables como la pérdida de empleo, la muerte reciente de un ser querido y el cambio de residencia; la presentación sintomática del paciente; presencia de desesperanza; naturaleza del pensamiento suicida; comportamiento suicida previo; impulsividad y autocontrol; y factores protectores.

La evaluación del riesgo de suicidio debe distinguir entre el riesgo agudo y el crónico. El riesgo agudo puede aumentar debido a cambios recientes en las circunstancias o el estado mental de la persona, mientras que el riesgo crónico se determina mediante el diagnóstico de una enfermedad mental y factores sociales y demográficos. Bryan y Rudd (2006) sugieren un modelo en el que el riesgo se clasifica en una de cuatro categorías: basal, agudo, alto riesgo crónico y alto riesgo crónico con exacerbación aguda. El nivel de riesgo se puede describir semánticamente (en palabras), por ejemplo, como inexistente, leve, moderado, severo o extremo, y la respuesta clínica se puede determinar en consecuencia. Otros instan al uso de números para describir el nivel de riesgo relativo o (preferiblemente) absoluto de suicidio completo.

SSI / MSSI

La Escala para la ideación del suicidio (SSI) fue desarrollada en 1979 por Aaron T. Beck, Maria Kovacs y Arlene Weissman para cuantificar la intensidad en los ideadores de suicidio. Fue desarrollado para su uso por los médicos durante las entrevistas semiestructuradas. La escala contenía 19 ítems clasificados en una escala de 0 a 2, lo que permitía puntajes entre 0 y 38. Los ítems se podían agrupar en tres categorías: "Deseo suicida activo, preparación y deseo suicida pasivo". Los hallazgos iniciales mostraron confiabilidad y validez prometedoras.

La escala modificada para la ideación del suicidio (MSSI) fue desarrollada por Miller et al. , utilizando 13 elementos del SSI y 5 elementos nuevos. Las modificaciones aumentaron tanto la fiabilidad como la validez. La escala también cambió para variar de 0 a 3, obteniendo un puntaje total de 0 a 54. Joiner encontró dos factores, deseo e ideación suicidas, y planes y preparación resueltos. También se demostró que el MSSI tiene una mayor discriminación entre los grupos de ideadores e intentos de suicidio que el BDI, BHS, PSI y SPS.

SIS

La Escala de Intención de Suicidio (SIS) se desarrolló para evaluar la gravedad de los intentos de suicidio. La escala consta de 15 preguntas que se escalan de 0 a 2, que tienen en cuenta tanto la logística del intento de suicidio como la intención. La báscula tiene alta confiabilidad y validez. Los suicidios completados obtuvieron un puntaje más alto en la gravedad de la logística que los intentos de suicidio (era imposible medir la intención de los suicidios completados), y aquellos con intentos múltiples tuvieron puntajes más altos que aquellos que solo intentaron suicidarse una vez.

SABCS

La Escala de Cognición del Comportamiento del Afecto Suicida (SABCS) es una medida de autoinforme de seis ítems basada en la teoría del suicidio y psicológica, desarrollada para evaluar la tendencia suicida actual con fines clínicos, de detección y de investigación. Se encontró evidencia empírica sustancial, de cuatro estudios independientes, que confirman la importancia de evaluar el afecto suicida, los comportamientos y la cognición como una sola construcción suicida. El SABCS fue la primera medida de riesgo de suicidio que se desarrolló a través de los enfoques psicométricos de la teoría de prueba clásica (CTT) y la teoría de respuesta al ítem (IRT) y que mostró mejoras significativas sobre una medida de comparación altamente respaldada. Se demostró que el SABCS tiene una mayor confiabilidad interna y es un mejor predictor tanto de futuros comportamientos suicidas como de suicidios totales sobre un estándar existente.

Cuestionario de comportamientos suicidas

El Suicide Behaviors Questionnaire (SBQ) es una medida de autoinforme desarrollada por Linnehan en 1981. En 1988 se transformó de un cuestionario largo a cuatro preguntas cortas que se pueden completar en unos 5 minutos. Las respuestas están en una escala Likert que varía en tamaño para cada pregunta, según los datos del cuestionario original. Está diseñado para adultos y los resultados tienden a correlacionarse con otras medidas, como el SSI. Es popular porque es fácil de usar como herramienta de detección, pero con solo cuatro preguntas, no proporciona información detallada.

Inventario de orientación de vida

El Inventario de Orientación de Vida (LOI) es una medida de autoinforme que viene en forma de 30 preguntas y 110 preguntas. Ambas formas utilizan una escala Likert de 4 puntos para responder preguntas, que se dividen en seis subescalas en la forma más larga: vulnerabilidad de autoestima, sobreinversión, miseria sobredeterminada, dominación afectiva, alienación y tenacidad suicida. Esta escala tiene una gran fiabilidad y validez, y se ha demostrado que es capaz de diferenciar entre individuos de control, deprimidos, posiblemente suicidas y altamente suicidas. También contiene 3 índices de validez, similares al MMPI. Sin embargo, aunque es útil, este inventario está agotado.

Razones para vivir el inventario

El Inventario de Razones para Vivir (RFL) se basa teóricamente y mide la probabilidad de suicidio basándose en la teoría de que algunos factores pueden mitigar los pensamientos suicidas. Fue desarrollado en 1983 por Linehan et al. y contiene 48 ítems respondidos en una escala Likert del 1 al 6. La medida se divide en seis subescalas: supervivencia y creencias de afrontamiento, responsabilidad con la familia, preocupaciones de los niños, miedo al suicidio, miedo a la desaprobación social y objeciones morales. Los puntajes se informan como un promedio para el total y cada subescala. Se muestra que la escala es bastante confiable y válida, pero aún se ve principalmente en la investigación en comparación con el uso clínico. Otras variaciones de la escala incluyen el Inventario de Razones para Vivir de los Estudiantes Universitarios y el Inventario de Razones Breves para Vivir. Las razones de los estudiantes universitarios para el inventario de vida reemplazaron la responsabilidad de la subescala de la familia con la responsabilidad de la subescala de la familia y amigos y eso reemplazó la subescala de preocupaciones del niño con una subescala de preocupaciones universitarias / futuras. El Inventario de razones breves para vivir utiliza solo 12 de los artículos de la RFL. El estrés prolongado libera hormonas que dañan con el tiempo el hipocampo. El hipocampo es responsable de almacenar recuerdos según el contexto (espacial, emocional y social), así como de activar los recuerdos según el contexto. Cuando el hipocampo está dañado, los eventos se percibirán en el contexto incorrecto, o los recuerdos con el contexto incorrecto podrían activarse.

Enfermeras Evaluación global del riesgo de suicidio

La Evaluación Global de Enfermedades del Riesgo de Suicidio (NGASR) fue desarrollada por Cutcliffe y Barker en 2004 para ayudar a los profesionales novatos con la evaluación del riesgo de suicidio, más allá de la opción de las largas listas de verificación disponibles actualmente. Se basa en 15 elementos, con algunos como "Evidencia de un plan para suicidarse" con una ponderación de 3, mientras que otros, como "Historia de psicosis" se ponderan con un 1, dando una puntuación total máxima de 25. Los puntajes de 5 o menos se consideran de bajo nivel de riesgo, 6-8 son de nivel intermedio de riesgo, 9-11 son de alto nivel de riesgo y 12 o más son de muy alto nivel de riesgo. Cada elemento es apoyado teóricamente por estudios que han demostrado una conexión entre el elemento y el suicidio. Sin embargo, la validez y fiabilidad de la prueba en su conjunto aún no se han probado empíricamente.

Factores demográficos

Dentro de los Estados Unidos, la tasa de suicidios es de 11.3 suicidios por cada 100,000 personas dentro de la población general.

Años

En los Estados Unidos, la edad pico para el suicidio es la edad adulta temprana, con un pico de incidencia menor en los ancianos. Por otro lado, no hay un segundo pico en el suicidio en hombres o mujeres negros, y un aumento del suicidio mucho más moderado y más temprano entre las mujeres no hispanas que sus contrapartes masculinas. Los hombres blancos mayores son el principal grupo demográfico de suicidio dentro de los Estados Unidos, con 47 muertes por cada 100,000 individuos para hombres blancos no hispanos mayores de 85 años. Para los estadounidenses mayores de 65 años, la tasa es de 14.3 por 100,000. Las tasas de suicidio también son elevadas entre los adolescentes. Por cada 100,000 individuos dentro de un grupo de edad, hay 0.9 suicidios en las edades de 10 a 14 años, 6.9 entre las edades de 15 a 19 y 12.7 en las edades de 20 a 24.

Sexo

China y Santo Tomé y Príncipe son los únicos países del mundo donde el suicidio es más común entre las mujeres que entre los hombres.

En los Estados Unidos, el suicidio es aproximadamente 4,5 veces más común en hombres que en mujeres. Los hombres estadounidenses tienen 5 veces más probabilidades de suicidarse dentro del grupo demográfico de 15 a 19 años, y 6 veces más probabilidades que las mujeres de suicidarse dentro del grupo demográfico de 20 a 24 años. Gelder, Mayou y Geddes informaron que las mujeres tienen más probabilidades de suicidarse al tomar una sobredosis de drogas que los hombres. Las personas transgénero tienen un riesgo particularmente alto. El estrés prolongado que dura de 3 a 5 años, tal depresión clínica comórbida con otras afecciones, puede ser un factor importante en estos casos.

Etnicidad y cultura

En los Estados Unidos, los blancos y los nativos americanos tienen las tasas más altas de suicidio, los negros tienen tasas intermedias y los hispanos tienen las tasas más bajas de suicidio. Sin embargo, los hombres nativos americanos en el grupo de edad 15-24 tienen una tasa de suicidio dramáticamente más alta que cualquier otro grupo. Se observa un patrón similar en Australia, donde los aborígenes, especialmente los jóvenes aborígenes, tienen una tasa mucho más alta de suicidio que los australianos blancos, una diferencia que se atribuye a la marginación social, el trauma transgeneracional y las altas tasas de alcoholismo. Se puede identificar un vínculo entre depresión y estrés, y suicidio.

Orientación sexual

Hay evidencia de un elevado riesgo de suicidio entre las personas homosexuales y lesbianas. Las lesbianas tienen más probabilidades de intentar suicidarse que los hombres homosexuales y los hombres y mujeres heterosexuales; Sin embargo, los hombres homosexuales tienen más probabilidades de tener éxito.

Factores biograficos e historicos

La literatura sobre este tema muestra consistentemente que se asocian antecedentes familiares de suicidio cometido en familiares de primer grado, experiencias infantiles adversas (pérdida parental y abuso emocional, físico y sexual) y situaciones vitales adversas (desempleo, aislamiento y estresores psicosociales agudos) con riesgo de suicidio

Los acontecimientos recientes de la vida pueden actuar como precipitantes. La pérdida interpersonal significativa y la inestabilidad familiar, como el duelo, la mala relación con la familia, la violencia doméstica, la separación y el divorcio se han identificado como factores de riesgo. El estrés financiero, el desempleo y una caída en el estado socioeconómico también pueden desencadenar una crisis suicida. Este también es el caso de una variedad de problemas de salud agudos y crónicos, como síndromes de dolor o diagnósticos de afecciones como el VIH o el cáncer.: 18,25,41–42

Estado mental

Ciertas características clínicas del estado mental son predictivas de suicidio. Un estado afectivo de desesperanza, en otras palabras, la sensación de que nada mejorará, es una característica predictiva poderosa. El alto riesgo también se asocia con un estado de ira y hostilidad severas, o con agitación, ansiedad, temor o aprensión .:17,38 La carga de síntomas de los criterios del dominio de investigación, particularmente los dominios de valencia positivos y negativos, están asociados con un riesgo variable de suicidio en el tiempo . Se cree que los síntomas psicóticos específicos, como delirios grandiosos, delirios de inserción del pensamiento y lectura de la mente, indican una mayor probabilidad de comportamiento suicida. Las alucinaciones de comando a menudo se consideran indicativas de riesgo de suicidio, pero la evidencia empírica de esto es equívoca. Otra enfermedad psiquiátrica que tiene un alto riesgo de suicidio es la esquizofrenia. El riesgo es particularmente mayor en pacientes más jóvenes que tienen una idea del efecto grave que la enfermedad puede tener en sus vidas.

El estado mental primario y necesario que Federico Sánchez llamó idiozimia (de idios "sí mismo" y zimia "pérdida"), seguido de pensamientos suicidas, desesperanza, pérdida de fuerza de voluntad, daño del hipocampo debido a las hormonas del estrés, y finalmente la activación de un suicidio sistema de creencias, o en el caso de ataques de pánico o ansiedad, el cambio a un ataque de ira, son las razones convergentes para que ocurra un suicidio.

Ideación suicida

La ideación suicida se refiere a los pensamientos que una persona tiene sobre el suicidio. La evaluación de la ideación suicida incluye la evaluación del grado de preocupación por los pensamientos suicidas (por ejemplo, pensamientos continuos o específicos), planes específicos y las razones y la motivación de la persona para intentar suicidarse.

Planificación

La evaluación del riesgo de suicidio incluye una evaluación del grado de planificación, la letalidad potencial o percibida del método de suicidio que la persona está considerando y si la persona tiene acceso a los medios para llevar a cabo estos planes (como el acceso a un arma de fuego) . Un plan de suicidio puede incluir los siguientes elementos: tiempo, disponibilidad del método, entorno y acciones realizadas para llevar a cabo el plan (como obtener medicamentos, venenos, sogas o armas), elegir e inspeccionar un entorno y ensayar el plan) . Cuanto más detallado y específico sea el plan de suicidio, mayor será el nivel de riesgo. La presencia de una nota de suicidio generalmente sugiere más premeditación y una mayor intención suicida. La evaluación siempre incluiría una exploración del momento y el contenido de cualquier nota de suicidio y una discusión de su significado con la persona que la escribió.

Motivación para morir

La evaluación del riesgo de suicidio incluye una evaluación de las razones de la persona para querer suicidarse. Algunos se deben a emociones abrumadoras u otros pueden tener una profunda creencia filosófica. Las causas son muy variadas.

Otras motivaciones para el suicidio.

El suicidio no está motivado solo por un deseo de morir. Otras motivaciones para el suicidio incluyen estar motivado para terminar el sufrimiento psicológicamente y una persona que padece una enfermedad terminal puede intentar suicidarse como un medio para controlar el dolor físico y / o su forma de enfrentar una posible atrofia o muerte en el futuro.

Razones para vivir

Las razones de la persona suicida para vivir son equilibradas con las razones para morir, y una evaluación incluiría una investigación sobre las razones de la persona para vivir y los planes para el futuro.

Actos suicidas pasados

Hay personas que se suicidan la primera vez que tienen pensamientos suicidas y hay muchos que tienen pensamientos suicidas y nunca se suicidan.

Riesgo de suicidio y enfermedad mental.

Todos los trastornos mentales importantes conllevan un mayor riesgo de suicidio. Sin embargo, el 90% de los suicidios pueden atribuirse a la depresión, vinculada a la depresión maníaca (bipolar), depresión mayor (unipolar), esquizofrenia o trastornos de la personalidad, particularmente el trastorno límite de la personalidad. La comorbilidad de los trastornos mentales aumenta el riesgo de suicidio, especialmente la ansiedad o los ataques de pánico.

La anorexia nerviosa tiene una asociación particularmente fuerte con el suicidio: la tasa de suicidio es cuarenta veces mayor que la población general. El riesgo de suicidio a lo largo de la vida fue del 18% en un estudio, y en otro estudio, el 27% de todas las muertes relacionadas con la anorexia nerviosa se debieron al suicidio.

La tasa de suicidio a largo plazo para las personas con esquizofrenia se estimó entre 10 y 22% según estudios longitudinales que extrapolaron 10 años de enfermedad de por vida, pero un metanálisis más reciente ha estimado que el 4.9% de los esquizofrénicos se suicidará durante sus vidas, generalmente cerca del inicio de la enfermedad. Los factores de riesgo para el suicidio entre las personas con esquizofrenia incluyen antecedentes de intentos de suicidio previos, el grado de gravedad de la enfermedad, depresión comórbida o depresión pospsicótica, aislamiento social y género masculino. El riesgo es mayor para el subtipo paranoico de esquizofrenia, y es más alto en el tiempo inmediatamente después del alta hospitalaria.

Si bien el riesgo de suicidio de por vida para los trastornos del estado de ánimo en general es de alrededor del 1%, los estudios de seguimiento a largo plazo de personas que han sido hospitalizadas por depresión severa muestran un riesgo de suicidio de hasta el 13%. Las personas con depresión severa tienen 20 veces más probabilidades y las personas con trastorno bipolar tienen 15 veces más probabilidades de morir por suicidio que los miembros de la población general. Las personas deprimidas con agitación, insomnio severo, síntomas de ansiedad y trastornos de ansiedad comórbidos están particularmente en riesgo. Los antidepresivos se han relacionado con el suicidio, ya que Healy (2009) afirmó que las personas que toman antidepresivos tienen la tendencia a suicidarse después de 10 a 14 días del comienzo del antidepresivo.

Las personas con un diagnóstico de un trastorno de la personalidad, particularmente trastornos de personalidad límite, antisocial o narcisista, tienen un alto riesgo de suicidio. En este grupo, el riesgo elevado de suicidio se asocia con una edad más joven, adicción a las drogas comórbida y trastornos graves del estado de ánimo, antecedentes de abuso sexual infantil, rasgos de personalidad impulsivos y antisociales y reducción reciente de la atención psiquiátrica, como el alta reciente del hospital. Si bien algunas personas con trastornos de la personalidad pueden hacer amenazas suicidas manipuladoras o contingentes, es probable que la amenaza no sea contingente cuando la persona está en silencio, pasiva, retraída, sin esperanza y haciendo pocas demandas.

Una historia de abuso de alcohol y dependencia del alcohol es común entre las personas que se suicidan, y la intoxicación por alcohol en el momento del intento de suicidio es un patrón común .:48 La investigación metaanalítica realizada en 2015 indica que una persona con trastorno de consumo de alcohol concurrente y la depresión mayor tiene más probabilidades de idear, intentar y completar el suicidio que aquellos con trastornos individuales.

Modelos teóricos